Abrechnung in der ambulanten Pflege: Warum Fehler meist am System liegen
Wird einem Dienst falsche Abrechnung vorgeworfen, steht schnell ein schwerer Verdacht im Raum. In der Praxis liegt die Ursache fast immer woanders — in Prozessen, die nie festgelegt wurden.
Abrechnungsfehler oder Abrechnungsbetrug — zwei Ursachen, die man auseinanderhalten muss
Wenn ein Träger den Verdacht hat, dass in einem seiner ambulanten Pflegedienste falsch abgerechnet wird — sei es durch einen Hinweis von Kunden, von Mitarbeitenden oder aus eigener Beobachtung —, geht es zunächst um eine einzige Frage: Steckt Absicht dahinter oder nicht.
Bewusst falsche Abrechnung liegt vor, wenn Leistungen abgerechnet werden, die nicht erbracht wurden oder wenn Handzeichen gesetzt werden, um genau das zu verdecken. Das ist ein strafrechtlicher Sachverhalt und gehört in andere Hände.
Abrechnungsfehler ohne Bereicherungsabsicht entstehen, weil Abläufe nicht festgelegt sind, weil niemand prüft, weil Wissen fehlt. Die Zahlen sind dann trotzdem falsch, die Rückforderung der Kassen kommt trotzdem und im Wiederholungsfall steht der Versorgungsvertrag zur Debatte. Aber die Ursache liegt in der Organisation und lässt sich beheben.
In den Prüfungen, die wir bisher durchgeführt haben, war es ausnahmslos der zweite Fall.
Wer einen Verdacht hat, sollte zuerst die Organisation prüfen, nicht die Personen.
Wo Abrechnungsfehler im ambulanten Pflegedienst entstehen
Die Grundlage stimmt nicht. Der häufigste Fehler liegt ganz am Anfang: Leistungsvereinbarung mit dem Kunden, Leistungsverplanung im System und Kostenvoranschlag stimmen nicht überein. Was vereinbart wurde, ist nicht das, was geplant ist und beides ist nicht das, was abgerechnet wird. Ändert sich beim Kunden etwas und wird die Vereinbarung nicht nachgezogen, läuft die Abweichung monatelang mit.
Es gibt kein Prüfsystem. In vielen Diensten fehlt eine Verfahrensanweisung, die festlegt, wer wann was prüft und was bei Abweichungen passiert. Leistungsnachweise werden nicht hinterfragt, Soll- und Ist-Leistungen nicht abgeglichen. Am Monatsende sitzt jemand vor einem fehlenden Handzeichen und kann nicht mehr feststellen, ob die Leistung nicht erbracht oder nur nicht abgezeichnet wurde.
Das Wissen im Team fehlt. Pflegehelferinnen und Pflegehelfer zeichnen Leistungen ab, ohne die Leistungskomplexe zu kennen. Auch Fachkräfte kennen oft das Leistungsspektrum des eigenen Dienstes nicht und nicht die Grenze zwischen dem, was Pflege- oder Krankenkasse übernimmt und dem, was der Kunde selbst zahlt. Neue Leitungskräfte haben häufig weder Abrechnungserfahrung noch Kenntnis der Software und können nicht beurteilen, ob das System korrekt arbeitet.
Die Schnittstellen funktionieren nicht. Teamleitung, Verwaltung und Pflegedienstleitung geben Informationen nicht oder zu spät weiter. Jeder geht davon aus, dass ein anderer prüft. Aufgaben werden intern besprochen, aber nicht zu Ende geklärt und dann wird zu spät abgerechnet, weil sich niemand zuständig fühlt.
Die Rahmenbedingungen erschweren es zusätzlich. Zeitdruck in der Pflege, fehlende Einarbeitung neuer Mitarbeitender, Softwareabstürze mit nachträglicher Datenkorrektur. Jeder dieser Punkte erzeugt für sich genommen Fehler — zusammen erzeugen sie ein System, in dem Fehler nicht auffallen.
Prüfen Sie, an welcher dieser fünf Stellen es bei Ihnen am wahrscheinlichsten klemmt.
Leistungsplanung monatlich prüfen — der Schritt, der die meisten Fehler verhindert
Bevor die Leistungsplanung für den kommenden Monat übertragen wird, muss geprüft werden, ob die hinterlegten Leistungen noch aktuell und korrekt sind. Jeden Monat, für jeden Kunden.
Das klingt selbstverständlich und passiert trotzdem selten. Stattdessen wird die Planung fortgeschrieben, weil sie im Vormonat auch schon so lief. Genau dabei wandern veraltete Vereinbarungen von Monat zu Monat weiter und je länger das läuft, desto größer wird die Rückforderung, wenn es auffällt.
Und die Prüfung gehört in die Leitung. Wer die Verantwortung für die Abrechnung trägt, muss sie selbst nachvollziehen können und darf sich nicht darauf verlassen, dass die Verwaltung es schon richtet.
Legen Sie einen festen Termin im Monat fest, an dem die Leistungen geprüft werden — vor der Übertragung, nicht danach.
Wie wir Sie unterstützen
Abrechnung berührt mehrere Bereiche: Verfahrensanweisungen und Prüfprozesse gehören zum Qualitätsmanagement, Zuständigkeiten und Schnittstellen zur Organisation und das sichere Wissen über Leistungskomplexe und Abrechnungsregeln zur fachlichen Qualifizierung Ihrer Mitarbeitenden.
Wir unterstützen Sie auf allen drei Ebenen – von der stichprobenartigen Prüfung Ihrer Abrechnung über den Aufbau von Verfahrensanweisungen und verbindlichen Prüfrhythmen bis zur Schulung Ihres Teams. Stellen wir Abweichungen fest, klären wir zunächst die Ursache und die zugrunde liegenden Prozesse, bevor über Konsequenzen gesprochen wird.
Wo bewusst Leistungen abgerechnet werden sollen, die nicht erbracht wurden, endet unser Auftrag. Das ist für uns keine Frage der Abrechnung, sondern der Haltung.
Sagen Sie uns kurz, wo Sie aktuell stehen. Wir ordnen die Situation ein und sagen Ihnen offen, was aus unserer Sicht sinnvoll ist. Das Erstgespräch ist kostenlos und dauert etwa 30 Minuten.
Vor Ort in Baden-Württemberg und bundesweit – im Projekt und per Video.
Passend dazu
Qualitätsmanagement — Wo Verfahrensanweisungen und Prüfprozesse hingehören.
Schulungen für ambulante Pflegedienste — Leistungskomplexe, Leistungsnachweise und was Mitarbeitende abzeichnen.
Abrechnung im ambulanten Pflegedienst — Prüfung, Ordnung der Grundlagen, Prozessaufbau und Übernahme auf Zeit.